Alcool et grossesse: est-ce bien déraisonnable?
Aujourd’hui en France, une femme enceinte sur quatre consomme (plus ou moins) des boissons alcoolisées. La campagne «Zéro alcool pendant la grossesse» semble abandonnée. Est-ce si grave?
C’est une affaire peu banale de santé publique. Elle concerne toutes les femmes enceintes, soit environ 800.000 chaque année en France, et l’alcool.
On croyait l’affaire entendue: elle ne l’est pas. Alors que la démonstration des dangers d’une forte imprégnation alcoolique du fœtus est parfaitement établie et l’abstinence généralisée un objectif souhaitable, une étude officielle vient de démontrer qu’une fraction non négligeable des femmes enceintes n’observe pas la règle idéale de l’abstinence totale. Mais elle établit aussi que rien ne permet de démontrer quelles sont précisément les conséquences négatives de ce comportement dès lors que la consommation est modérée.
Ne faut-il pas, dès lors, revoir l’équation sanitaire?
Une affaire française
L’«alcoolisme maternel» est une affaire médicale largement française. C’est aussi une préoccupation relativement récente, les conséquences sur les enfants de l’intoxication alcoolique de la mère ayant longtemps été inconnues ou notablement sous-estimées.
Le «syndrome d’alcoolisme fœtal» a été identifié pour la première fois en France, par le Dr Paul Lemoine (1917-2006), spécialiste de pédiatrie qui mena, à partir de 1958 dans la région nantaise, une étude sur les enfants nés de femmes malades de l’alcool, à partir de laquelle il sera le premier, en 1968, à décrire de façon exhaustive le tableau clinique des enfants souffrant de ce syndrome. Une étude publiée dans une revue confidentielle à l’échelon international, L’Ouest médical, et que des chercheurs de Seattle «redécouvrirent» cinq ans plus tard.
Différentes séries d’enfants présentant ce syndrome furent ensuite recensées aux Etats-Unis comme sur le Vieux Continent. En 1976, une enquête de l’Inserm montrait ainsi que l’on observait, chez des femmes fortes consommatrices d’alcool pendant leur grossesse, un excès de mortalité infantile ainsi que des anomalies de la structure du placenta. On décelait aussi chez l’enfant un retard du développement de la taille et du poids (hypotrophie) et un excès de malformations congénitales.
Puis, lors d’une enquête prospective menée de 1977 à 1979 sur plus de 8.000 nouveaux-nés, le Pr Gilles Crépin et le Dr Philippe Dehaene identifièrent quarante-cinq enfants nés de mère alcoolique chronique porteurs d’importantes anomalies morphologiques caractéristiques du «syndrome d’alcoolisme fœtal»: malformations du faciès, de face et de profil, touchant les yeux et le nez, hypotrophie constante, existence de malformations cardiaques dans 20% des cas. Selon le degré du syndrome, ces enfants étaient classés comme des «débiles légers» ou «profonds».
Profil médical et social des mères
L’une des originalités de ce travail fut d’attirer l’attention sur le profil médical et social des mères alcooliques chroniques concernées. Grandes buveuses de bière, elles étaient dans leur quasi-totalité issues, selon le Pr Crépin, d’une forme de «quart-monde».
Vivant dans la plus complète misère, marginalisées à l’extrême, elles s’excluaient de tout système de protection sociale. Le plus souvent célibataires, elles refusaient dans leur totalité les méthodes de contraception qui auraient pu leur être proposées.
Fréquemment enceintes elles n’étaient pas surveillées médicalement durant leur grossesses. Lors de leurs accouchements, les équipes médicales observaient un taux élevé de prématurité, de présentation de l’enfant par le siège et de souffrances fœtales aiguës.
Mais cette étude laissait des questions sans réponse: fallait-il conclure qu’il y avait un gradient continu de la toxicité de l’exposition in utero du fœtus à l’alcool consommé par sa mère? Comment mener des enquêtes prenant en compte la nature des boissons alcooliques, les quantités et la fréquence exactes de cette consommation avec des lésions observées chez les enfants? Comment isoler ici l’alcool des autres toxiques, au premier rang desquels le tabac? Fallait-il poser l’hypothèse d’un rôle joué par un alcoolisme paternel?
Une étude dérangeante
C’est dans ce contexte que survient une étude quelque peu dérangeante. Intitulée «Consommation d’alcool pendant la grossesse et santé périnatale en France en 2010», elle a été menée par Marie-Josèphe Saurel-Cubizolles, Caroline Prunet et Béatrice Blondel (Inserm, unité de recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants) et vient d’être publiée dans le «Bulletin épidémiologique hebdomadaire» (BEH) de l’Institut de veille sanitaire.
Les auteures cherchaient, d’une part, à estimer la fréquence de consommation d’alcool pendant la grossesse (du moins, la consommation telle qu’elle est rapportée par les femmes) et à «décrire les caractéristiques des femmes consommatrices». Elles ont, d’autre part, étudié les liens entre cette consommation et le risque de naissances prématurées et d’enfants de poids trop faible pour leur âge gestationnel. Un travail mené sur la base des données de l’Enquête nationale périnatale, réalisée en 2010 auprès d’un échantillon représentatif de plus de 13.000 femmes en France métropolitaine.
Résultats: 23% des femmes déclarent consommer des boissons alcooliques pendant la grossesse, même si, en pratique, les consommations sont faibles: un peu plus de 2% des femmes déclarent avoir consommé des boissons alcooliques plus d’une fois par mois et 17% disent en avoir consommé une fois par mois ou moins souvent. Seules 3% disent en avoir consommé seulement avant de se savoir enceinte.
Parmi les consommatrices, 7% répondent qu’elles buvaient deux verres ou plus au cours d’une journée ordinaire et 20% un seul verre. Elles sont très peu nombreuses à dire avoir bu trois verres ou plus en une même occasion: 2% moins d’une fois par mois et 0,3% une fois par mois ou plus souvent.
Globalement, ce sont les femmes de niveau social le plus favorisé, les plus âgées, avec le plus grand nombre d’enfants qui sont le plus souvent consommatrices. L’usage de tabac ou de cannabis est lié à la consommation d’alcool.
Les femmes qui ont consommé des boissons alcoolisées étaient plus nombreuses à ne pas être «heureuses d’être enceintes maintenant»: ainsi, 6% des femmes qui ont bu de l’alcool plus d’une fois par mois auraient préféré ne pas être enceintes —et 14% auraient voulu le devenir plus tard— au lieu de respectivement 3% et 10% des femmes qui n’en ont jamais bu.
Pour ce qui est des conséquences de cette consommation, les auteures ne mettent «pas en évidence d’excès de risque de prématurité en lien avec la consommation de boissons alcoolisées» (il est à peine plus élevé pour les femmes qui déclarent boire deux verres ou plus au cours d’une journée ordinaire) et observent «un taux d’hypotrophie un peu plus élevé pour les plus grandes consommatrices». Selon elles, «l’information des femmes en âge de procréer sur les dangers associés aux fortes consommations d’alcool doit être développée et les soignants doivent susciter le dialogue sur cette question, en particulier avec les femmes les plus à risque».
Que répondre aux femmes enceintes?
Mais dès lors, que répondre aux nombreuses femmes qui se demandent quelle quantité d’alcool elles peuvent consommer pendant leur grossesse sans mettre en danger la santé de leur enfant?
La question est doublement embarrassante. D’abord, parce que les connaissances scientifiques actuelles ne permettent pas de fixer un seuil de sécurité au-dessous duquel la consommation d’alcool serait sans danger. Ensuite, parce que de faibles consommations auto-déclarées ne permettent pas d’établir d’effet négatifs. «Le message recommandant de ne pas boire d’alcool pendant la grossesse reste d’actualité, estiment les auteures. Médecins et sages-femmes doivent être en mesure d’amorcer le dialogue avec leurs patientes sur ce sujet sans banaliser la consommation d’alcool, même modérée, mais sans non plus en dramatiser les conséquences.»
Une récente étude prospective menée au Danemark montre des scores de QI plus faibles pour des enfants âgés de 5 ans dont les mères avaient consommé neuf verres ou plus de boissons alcooliques par semaine pendant la grossesse. Plus généralement, une revue systématique de la littérature scientifique montre qu’une grande modération semble équivalente à l’abstinence alors que des consommations importantes augmentent clairement les risques avérés pour de grandes quantités.
Reste le rôle de la puissance publique. Un arrêté du 2 octobre 2006 impose la présence sur toutes les bouteilles d’alcool d’un pictogramme représentant une femme enceinte, un verre à la main, barrée d’un trait rouge, ou d’un message ainsi rédigé: «La consommation de boissons alcoolisées pendant la grossesse, même en faible quantité, peut avoir des conséquences graves sur la santé de l’enfant.» Ceci devait notamment soutenir une campagne intitulée «Zéro alcool pendant la grossesse», lancée il y a quatre ans.
«Nous ne disposons pas d’études ayant évalué l’application de ce pictogramme —de très petite taille— sur les bouteilles, ni l’impact de cette campagne sur la consommation d’alcool des femmes concernées», soulignent les auteurs de l’étude du BEH. L’article L.3351-1 du code de la santé publique prévoit, en cas de non-respect de cette nouvelle disposition, une amende de 6.000 euros. Le temps semble venu d’abroger et de centrer les actions de prévention vers les femmes et les fœtus les plus exposés aux risques alcooliques.